Estudio y Diagnóstico de la Hipertensión Arterial. 

Aporte de las Guías

Introducción

La Hipertensión Arterial (HTA) sigue permaneciendo como uno de los principales factores de riesgo cardiovasculares.1 Conociendo que según las diferentes series 2,3 afecta aproximadamente al 30% de la población mundial y teniendo en cuenta el significado que dicha prevalencia en términos de morbi-mortalidad cardiovascular y gastos en salud representa, se hace imperioso un buen estudio para diagnosticar correctamente la  misma y administrar las medidas farmacológicas y no farmacológicas adecuadas que permitan el más rápido y efectivo control de la presión arterial (PA). 
Las Guías de las diferentes Sociedades Científicas de Hipertensión 3-5 en base a las evidencias conocidas, en general coinciden en la forma de sugerir el estudio de la HTA difiriendo entre ellas en el empleo de algunas  estrategias y en los métodos de diagnósticos aplicados. Así y en acuerdo con  las Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión5, el objetivo del diagnóstico debe ser confirmar la HTA, determinar su severidad, estimar el riesgo cardiovascular y establecer las metas del tratamiento. 

Estudio y Diagnóstico

Las numerosos métodos de diagnóstico y estudio aplicados a la HTA con que se cuenta hoy en día, deben ser utilizadas con criterio y dependiendo del nivel de complejidad del medio en donde sea atendido el paciente. Los recursos que para tales fines tendrá un médico que ejerce su profesión en poblaciones pequeñas o en medios rurales, diferirá en mucho de aquellos a los que pueda acceder un profesional en las grandes urbes o de los que desempañan sus actividades en centros especializados. A pesar de ello, debido a la simplicidad de la valoración inicial de la HTA, la misma debería ser similar en cualquier lugar en que se tome contacto con el paciente independientemente de la complejidad del medio.
En la primera consulta con un sujeto con probabilidades de ser hipertenso, lo principal y sugerido en  todas las recomendaciones, es una valoración exhaustiva a través de un completo interrogatorio y  examen físico que permita sospechar o confirmar la presencia de la HTA, de factores de riesgo coexistentes, de síntomas relacionados con una probable HTA secundaria, de patologías o de la ingesta de drogas o substancias que puedan ser causa o influir en los valores tensionales elevados, además de interrogar sobre los antecedentes personales, familiares y los hábitos.3  La importancia de lo anterior radica por ejemplo en que los pacientes en quienes se detecten comorbilidades asociadas como la diabetes o dislipidemia, exhibirán un riesgo cardiovascular mayor y deberá emplearse con posterioridad al diagnóstico una estrategia de control y tratamiento más rigurosa en los mismos.3,5 
Dentro del examen físico, es esencial una correcta toma de la presión arterial. Teniendo en cuenta que la simple obtención de valores elevados de la PA en el consultorio puede determinar el diagnóstico, y ser el único método disponible para confirmarlo en los medios con baja complejidad, la misma debe estar realizada cumpliendo con todos los requisitos que hoy se exige para la toma de la PA en el consultorio 3-5 Si bien las diferentes Sociedades difieren en la clasificación de la HTA, todas coinciden que un valor de PA igual o mayor a 140 mmHg. en la PA sistólica (PAS) y/o 90 mmHg en la diastólica (PAD) hace sospechar la presencia de la HTA.3-5  
Un análisis aparte merece ser tenido en cuenta con los sujetos mayores de 80 años. Si bien un estudio recientemente presentado en pacientes añosos hipertensos sin diabetes sugiere que bajar la PA en ellos a valores similares al de los buscados en sujetos más jóvenes disminuye significativamente los índices de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y la mortalidad total6, existen hasta el momento un mayor consenso a favor de permitir en estos sujetos un descenso menos exigente de la PAS y hasta considerar como aceptables a cifras de PAS en el consultorio un poco más elevadas (hasta 150 mmHg)7-9-10  Al estudiar dichos pacientes, no debe olvidarse la “fragilidad” que algunos de ellos poseen y las probables consecuencias negativas que un descenso exagerado de la PA puede acarrear en estos individuos una vez iniciado el tratamiento. 10 
Comprobada las cifras anormales de la PA en la primera visita, se debe proceder a confirmar el diagnóstico. En los medios con escasa complejidad donde la toma de la PA en el consultorio puede ser el único método para confirmar la patología y cuando las cifras de PA y el estado físico del paciente lo permitan, se debe cumplir con lo recomendado en éstos casos y hacer el diagnóstico en base a la mayor cantidad de tomas posibles (en el consultorio al menos un promedio de dos tomas separadas por un minuto en dos diferentes oportunidades).3,5  Sin embargo, lo anterior debería en lo posible complementarse con un laboratorio básico y un electrocardiograma de 12 derivaciones, ambos en general disponibles o de fácil acceso hasta en los medios de baja complejidad. Ver Tabla 1 
En los medios con mayores posibilidades técnicas, para la confirmación del diagnóstico y de una evaluación básica de compromiso de órgano blanco, existe el consenso mayoritario sobre la importancia de que el mismo pueda ser corroborado por otros métodos como la obtención de un Monitoreo de PA de 24hs (MAPA) o en su defecto por un Monitoreo Domiciliario de la PA (MDPA) y por la realización de un Ecocardiograma.3,5 Algunas Sociedades, aunque no todas,3-5 sugieren que no puede realizarse un diagnóstico certero de HTA si no se efectúa previamente un MAPA, y enfatizan en la necesidad de efectuarlo en toda persona sospechosa de ser hipertensa.11 
Como afectación que no respeta edades y está presente aproximadamente en el 3,5% de los infantes, debe elentarse la toma de la PA en los niños para su detección precoz.5,12
Todo lo mencionado anteriormente debería ayudar al profesional a efectuar un diagnóstico, definir el grado de la HTA y conocer si existe alguna afectación de órgano blanco o alteraciones metabólicas relacionadas con la misma y en base a ello estimar el riesgo cardiovascular total del individuo 3,5,13 y comenzar con el tratamiento adecuado. 
Sin embargo, la complejidad y la interacción de los numerosos mecanismos fisiopatológicos que actúan en la HTA, los cambios hemodinámicos que se producen en la misma dependiendo de la década de comienzo y conforme aumenta la edad del paciente, el tipo de hipertensión, las  comorbilidades asociadas, etc. han hecho que ésta patología bastante compleja sea muchas veces difícil de controlar en base solo a los valores de la PA de consultorio y los estudios mencionados arriba y se hace necesario el empleo de otros métodos complementarios de diagnóstico, que nos permitan conocer con mayor exactitud el grado de compromiso estructural y funcional de las arterias, la afectación de los órganos diana,  y  orientar más eficientemente a un diagnóstico y control adecuado. Por ejemplo, la demostración de un compromiso estructural cardíaco como la hipertrofia ventricular izquierda, implica para los que la presenten, un pronóstico adverso y merecerán un tratamiento antihipertensivo más agresivo.5  
Para tales fines, se cuenta hoy en día con numerosos procedimientos,  los cuales podrían clasificarse como básicos, complementarios y como nuevos métodos de diagnóstico.3,5 Los primeros son los elementales recomendados para toda valoración inicial de una posible HTA y disponibles en general en cualquier medio independiente de su complejidad, los segundos están  reservados para cuando existe la sospecha de daño de órgano blanco o de hipertensión secundaria y los terceros solo para centros especializados en HTA. Independientemente de cuáles de ellos se utilicen, el empleo de los mismos dependerá de la sospecha clínica y de los hallazgos físicos observados en el paciente y en base a un protocolo o estrategia de estudio que en particular cada Institución o médico emplee. 
Los estudios básicos como ya se ha mencionado comprenden la toma de la PA, un laboratorio y un electrocardiograma de 12 derivaciones,3-5 los complementarios o adicionales, un laboratorio especializado, el empleo de ultrasonografía (con o sin  efecto Doppler) renal, abdominal, cardíaca,  carotídea y de arteria renales, tomografía axial computada cerebral, abdominal, torácica, resonancia magnética cerebral, abdominal, arteriografías e índice tobillo-brazo,.3-5-14 Tabla 2 Si bien la prueba de esfuerzo (PEG), no es reconocida como un método de diagnóstico para la HTA, en aquellos sujetos jóvenes no hipertensos y en especial con antecedentes familiares de la misma, la indicación de una PEG puede ayudar a reconocer a los sujetos hiperreactores que desarrollan un aumento exagerado de la PAS durante el esfuerzo, comportamiento que es considerado como un predictor de riesgo para futura aparición de la patología. 15,16 
Los nuevos métodos de diagnóstico permitirán identificar con mayor exactitud el perfil hemodinámico del hipertenso, la afectación vascular tanto estructural como funcional, ayudar a determinar más exactamente el riesgo cardiovascular y como se ha demostrado con el empleo de alguno de ellos, un mayor y más rápido control de la PA.17 Así, la medición de la velocidad de la onda del pulso, la de las presiones aórticas centrales, la vasodilatación mediada por el flujo, la cardiografía por impedancia, la polisomnografía y la reactividad de la PA al estrés mental, ayudarán entonces a definir el grado del compromiso vascular  y el daño subclínico que estos pacientes puedan poseer.17-22  Tabla 3
Con todos estos métodos de estudio, es muy difícil no lograr un diagnóstico certero e indicar el tratamiento más adecuado a las características fisiopatológicas o compromiso orgánico que el  paciente presente.  Sin embargo y a pesar de un correcto estudio y diagnóstico se puede estar ante la alternativa de un sujeto resistente al tratamiento, definido como aquel que no controla sus cifras tensionales a pesar de una medicación adecuada consistente al menos en tres drogas lógicamente asociadas en sus dosis máximas, una de las cuales se recomienda debe ser un diurético o necesita cuatro o más para controlar las mismas.23 En estos pacientes, probablemente se deba emplear la mayoría de los métodos de diagnósticos mencionados, y deberían ser referidos a un especialista en hipertensión. 3,24

Conclusiones

La hipertensión arterial, una de las patologías más prevalentes y de una distribución epidemiológica similar en la población adulta a nivel mundial, sigue siendo un desafío para los médicos. La importancia de los nuevos conocimientos que hoy se tienen sobre su fisiopatología, de la necesidad de un tratamiento acorde a las alteraciones individuales observadas, de la edad en que se hace el diagnóstico, etc. son  reconocidos desde hace relativamente poco tiempo. La implementación de los mismos junto con la aparición y la utilización de las nuevas y efectivas drogas antihipertensivas, han permitido disminuir drásticamente las complicaciones de la misma en términos de reducción significativa de los eventos cardiovasculares, llámese accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y complicaciones renales. 
Sin embargo, para lograr lo anterior, es necesario la aplicación de un estudio exhaustivo en todo paciente con sospecha de ser hipertenso, que comienza desde el interrogatorio y el examen físico y termina en la utilización racional de los métodos de diagnóstico. La aplicación de los mismos, dependerá del medio y la experiencia personal de cada médico y centro en particular. 
El profesional tiene en las numerosas Guías que sobre hipertensión arterial ofrecen las Sociedades Científicas abocadas a ella, un asesoramiento de expertos y deberían ser consultadas para orientarlos en el empleo de un criterioso método de estudio. La meta final será como siempre, lograr un efectivo control de la presión arterial y la disminución del riesgo cardiovascular.

Material Compementario.

Tabla 1. Estudios básicos recomendados para el diagnóstico y evaluación de la hipertensión arterial. Tomado de las Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión. Volver

Estudios básicos para el diagnóstico

Hematocrito

Recuento leucocitario

Glucemia en ayunas

Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos

Creatinina sérica

Filtrado glomerular estimado (MDRD)

Uricemia

Ionograma

Orina completa

Cociente albúmina/creatinina en orina

Electrocardiograma de 12 derivaciones

 

Tabla 2. Estudios complementarios recomendados para el diagnóstico de la hipertensión arterial. Volver

Estudios recomendados

Monitoreo de PA de 24hs.

Monitoreo Domiciliario de la PA

Ecocardiograma

Ultrasonografía con y sin efecto Doppler

Tomografía axial computada

Arteriografías

Resonancia magnética

Indice tobillo-brazo

 

Tabla 3. Nuevos métodos de diagnóstico. Volver

Nuevos métodos

Medición de la velocidad de la onda del pulso

Vasodilatación mediada por el flujo

Medición de la presión aórtica central

Cardiografía por impedancia

Polisomnografía

Reactividad de la PA al estrés mental

 

 

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